İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu

TC. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI BİLDİRİM FORMU
1- İŞ YERİ BİLGİLERİ
Bağlı Olduğu İl  :						Sicil No :
Vergi Dairesi ve Numarası :						Tel :
İş Yeri Unvanı ve Adresi :
Erkek     Kadın      Çocuk      Stajyer / çırak        Terör Mağduru   İşçi Sayısı :                       Özürlü     Hükümlü    Eski Hükümlü                  Genel Toplam 
2- Kazazede veya kazazedelerin / Meslek Hastalığı Tanısı Veya Şüphesi ile hastaneye sevk edilenin
Adı Soyadı :				Cinsiyeti :     E      K 					Doğum Tarihi :     … /…  / ……
TC Kimlik No :				SSK Sicil No :
Bağ Kur Sicil No :
İşe Giriş Tarihi :  …  /…  /…..						Medeni Hali :         Evli   Bekar  Dul 
Okur Yazar       Okur Yazar Değil     İlköğretim     Ortaöğretim       Öğrenim Durumu :                                         Yüksekokul        Üniversite         Y.Lisans         Doktora 
5510 SK. 4-a  Daimi    Mevsimlik       Geçici        Eski Hükümlü        Hükümlü      Özürlü İstihdam Durumu :                             Ödünç Çalışan              Terör Mağduru         Stajyer / çırak            Diğer                           5510 SK. 4-b  Kendi Adına Ve Hesabına  
Çalışma Şekli :    Tam Zamlı       Kısmi Zamlı           Diğer 
Prim Ödeme Hali :   Sona Erdi                     Sona Ermedi 							Sona Erdi İse Erdiği Tarih :…  /  …  / …….
Son Bir Yıl İçinde Toplam Ücretli İzin Gün Sayısı :							Son İş Yerine Giriş Tarihi : …  / …. / …….
Esas İşi Mesleği :						Uyruğu (Yabancı ise ülke adı ) :
İşçinin Birinci Derecede Yakınının  : Adı Soyadı :……………………………….     Adresi :……………………………….
İş Kazası Halinde Doldurulacaktır
3	Kaza Tarihi : …  / …  / ……	Kaza Gününde İş Başı Saati : …….						Kazanın Saati :
4	Kaza Anında Yaptığı İş  :
5	Kazanın Sebebi :				Kaza Sonucu iş Göremezliği :     Var         Yok
6	Yaranın Türü :
7	Yaranın Vücuttaki Yeri :
8	İş Yerinin Büyüklüğü :
9	Çalışılan Ortam :
10	Çalışılan Çevre :
11	Kaza Anında Kazazedenin yürütmekte Olduğu Genel Faaliyetler :
12	Kazadan Az Önceki Zamanda Kazazedenin yürütmekte Olduğu Genel Faaliyet :
13	Olayı Normal Seyrinden Saptıran Kazaya Sebebiyet Veren Olay (Sapma):
14	Yaralanmaya Sebep Olan Hareket (Olay) :
15	Özel Faaliyet Sırasında Kullandığı materyal (Araç) :
16	Sapmaya Sebep Veren materyal (Araç) :
17	Yaralanmaya Sebep Olan Hareket Sırasında Kullanılan Materyal (Araç):
18	Kazayı Gören :  Var       Yok		Şahitlerin Adresi :
	Şahitlerin Adı Soyadı : Şahitlerin İmzası :
19	Kazanın Oluş Şeklini ve Sebebini Açıklayınız :
Meslek Hastalığı Halinde Doldurulacaktır
20	Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi Tarihi :
	Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi İle Sevk Edilenin  Çıktığı Bölüm iş :
	Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi Türü :
	Meslek Hastalığının                 Periyodik Muayene İle                        Diğer       Saptanma Şekli :                     Üst Kurum Sevki İle                       Meslek Hast. Hast. 
21	Düzenlenme Tarihi : …  / …  / …… İşveren ve Vekilinin Adı Soyadı : İmzası : e-posta Adresi :

Not: 1- İşverenler işyerinde meydana gelen iş kazasını ve tespit edilecek meslek hastalığını en geç iki iş günü içinde yazı ile ilgili Bölge Müdürlüğüne bildirmek zorundadır. (4857 sayılı İş Kanunu md. 77) Bu bildirimi zamanında yapmayan işverenlere aynı kanunun 105 inci Maddesi uyarınca idari para cezası uygulanır.

2-     1, 3, 5 ve 7. inci bölümler hem kaza, hem de meslek hastalığı bildirimi durumunda,

2 ve 6. ıncı bölümler sadece kaza bildirimi durumunda,

4. üncü bölüm ise sadece meslek hastalığı bildirimi durumunda,

    doldurulacaktır    (Formun ön yüzü yetmediği takdirde arka yüzü kullanılabilir.)